Edito DH n° 130 janvier-février 2010 : Liberté égalité fraternité

Ecrire cela, comme ça, en titre d’une page de magazine, a quelque chose de désuet voire ringard. C’est pourtant la devise de la France ! Une maxime qui résume assez bien le concept ‑ comment dire ? oserai-je d’ailleurs le dire ? ‑ d’identité nationale. Oui mais, peut-on encore faire un éditorial là-dessus ? Ces mots, ces « valeurs » pour employer la terminologie actuelle, ont-ils encore une portée effective en matière de santé ?

La fraternité ‑ puisque pour ne pas esquiver la difficulté de l’exposé c’est par le plus suranné des trois mots que je commencerai ‑ qu’en reste-t-il à l’hôpital ? A peu près autant que dans notre société en général. C’est à-dire apparemment pas grand-chose dans notre quotidien, rongé d’individualisme et de consumérisme, livré au mouvement brownien des ambitions personnelles.

Constat déprimant qui semble combler de délicieuse amertume les « déclinistes » distingués. Pourtant, c’est minimiser les centaines d’associations et réseaux qui tissent le lien social ; c’est oublier que lorsqu’un évènement hors du commun survient, inondation, ouragan, neiges et frimas, une fraternité tangible se déploie, bien au-delà de ce que prédisent ces Cassandre. Et puis en France, nous avons su inventer et mettre en œuvre cahin-caha des politiques de solidarité qui, malgré leurs imperfections et lourdeurs, à défaut de reposer sur la fraternité de cœur, fondent une communauté de raison plus efficacement que les politiques de charité puis d’assistance des siècles précédents.

La liberté ? On a longtemps considéré plus ou moins explicitement que le malade n’en avait guère, sauf celle d’obéir en confiance à son thérapeute. Celui-ci par contre les avait toutes, les libertés, surtout s’il était… libéral. Notamment celles qui, pour être peu essentielles à l’indépendance du praticien dans l’exercice de son art, étaient profitables à son statut économique et à son rang social. Puis les choses se sont peu à peu atténuées (ou délitées, c’est selon), hormis cette liberté archaïque du professionnel conventionné de s’installer où il veut comme il veut, alors que c’est la société qui le paie…

Néanmoins, aujourd’hui, une double peine restrictive de liberté se profile : • pour le professionnel, celle de subir d’insidieuses contraintes dans ses choix thérapeutiques • pour le patient ‑ les suppressions de doublons étant l’alpha et l’oméga des restructurations – celle d’être privé d’une réelle option puisque, pour choisir son hôpital, son service ou son médecin… encore faut-il qu’il y en reste au moins deux de même spécialité sur un territoire donné.

L’égalité : voilà sans doute le mot le plus important du triptyque, celui qui conditionne les deux autres. D’abord parce qu’en principe liberté et fraternité ne valent pas grand-chose quand elles ne sont pas universelles. Et qu’au cas particulier il n’est pas de système de santé digne de ce nom sans égalité d’accès aux soins, aux mêmes niveaux de soins, aux mêmes chances de guérir et de vivre. A cet égard la multiplication des franchises, la hausse du forfait hospitalier, les spécialistes toujours plus nombreux à pratiquer des dépassements toujours plus élevés, leur propension à émigrer du secteur 1 conventionnel au secteur 2 [i], les transferts de charges sur les mutuelles [ii], les abus d’activité libérale à l’hôpital… sont de vraies menaces [iii].

Mais l’inégalité la plus scandaleuse est celle qui sévit au niveau mondial : même si l’on observe une augmentation du nombre des malades bénéficiant d’une thérapie (sida, tuberculose, paludisme), le fossé entre le budget santé par habitant dans nos pays et dans ceux du sud reste abyssal : de 2 000 à 5 000 € annuels ici, de 25 à 500 € là-bas [iv].

Contre les inégalités dans nos frontières, l’hôpital public est et demeure, quoi qu’on dise, le meilleur bras armé et la sécurité sociale la meilleure garantie. Pour résorber l’écart nord-sud, en appui des politiques nationales et des organisations mondiales ou non gouvernementales, certains centres hospitaliers français se sont engagés dans des actions de partenariat avec des hôpitaux du sud. Certaines ont été déjà évoquées ici ; on en trouvera de nouvelles dans ce numéro. Elles méritent d’être connues, appuyées, financées et imitées.

Cela montre en tout cas que la devise qui s’inscrit au fronton de nos palais nationaux et de nos hôtels de ville n’est nullement périmée.



[i] Dans certaines villes, dans telle ou telle spécialité, il ne reste plus aucun cabinet de secteur 1…

[ii] Exemple personnel : ma mutuelle, la meilleure, à laquelle j’adhère depuis 35 ans, a dû augmenter sa cotisation de 5 % en 2008, 8 % en 2009 et 7 % en 2010…

[iii] Selon le Livre blanc du cabinet Jalma publié en novembre 2009, le reste à charge des assurés sociaux à augmenté de 40 à 50 % entre 2001 et 2009… Le CISS a bien raison d’y voir un « changement de philosophie » fondamental. Selon le FFCMU, à Paris déjà un médecin libéral sur quatre refuse de soigner les mauvais pauvres…

[iv] Rapport OMS 2008