Edito DH n° 121 juin-septembre 2008 : « Placer le malade au centre de notre action… »

Ce n’est plus une bonne intention, ce n’est plus une pétition de principe, c’est un slogan, un leitmotiv. Cette phrase, on ne peut assister à un seul congrès, colloque, conférence, séminaire ou symposium hospitalier sans la subir. Reprise, ressassée, déclinée sur tous les tons et à tout propos.

Et pourtant… sommes-nous bien sûrs d’avoir installé le concept au sein de nos politiques, au point d’inflexion de nos stratégies, et d’abord au cœur même de notre pensée, dans nos comportements et réflexes acquis ? On peut en douter.

Je ne songe pas ici aux situations concrètes où le malade est parfois traité comme un usager anonyme et un administré docile. Ces cas d’espèce, que les grands médias traquent avec délectation ‑ surtout en période de mortes-eaux évènementielles ‑ il suffit non de les nier mais de les relativiser en évoquant les millions d’hospitalisations et consultations où le patient est réellement le centre d’intérêt, d’attentions et de soins vigilants d’hospitaliers exemplaires.

Plus éclairante est notre attitude face à telle ou telle grande question récurrente. Tiens, par exemple : celle du financement des dépenses de santé. Beaucoup d’hospitaliers, toutes composantes confondues, sont prolixes d’avis et commentaires sur les solutions techniques mises en œuvre ou à l’étude. Ils plongent avec délice et ravissement, à moins que ce ne soit avec une feinte expertise mais une réelle amertume, dans les arcanes de la T2A, des MIGAC et MERRI, ENC et CCAM, GHS et GHM…

Or l’essentiel est-il là ? Certes le problème existe, il est chiffré [i], il faut le résoudre ; ou alors « changer de paradigme » (pour ébahir le gogo), entrer en « révolution culturelle » (pour épater le bobo) et accessoirement… sortir de l’Union européenne !

L’important, c’est ce qui est vécu et ressenti par le malade-citoyen, le patient-usager. Or ce qui l’inquiète, ce sont les déremboursements, les franchises, les dépassements. Nous ne pouvons ignorer ces questions ou feindre d’attendre encore une information fiable : elles ont déjà donné lieu à une abondante littérature, non seulement polémique ou médiatique, mais fondamentale et méthodique…

Les franchises : certes leur montant unitaire est modique (de 0,50 € à 2 €), certes elles sont plafonnées à 50 € par an ; mais elles sont non remboursées par la quasi-totalité des mutuelles et leur gestion est source de complexité et d’erreurs. Quant à la taxation des mutuelles, elle a été immédiatement perçue comme un dispositif de vases communicants entre régime de base et régimes complémentaires, qui induira vite évidemment une augmentation des cotisations de ces derniers.

Les déremboursements : au-delà de l’opportun déclassement des « médicaments » à « service médical rendu insuffisant » ou « de confort », désormais remboursés à 35 %, c’est la logique ainsi initiée qui semble inquiéter les associations de patients. L’automédication pourrait également être favorisée dans le même dessein (voir notre article).

Les dépassements tarifaires : l’an dernier, l’IGAS en a rapporté la (dé)mesure : en ville, leur volume en euro constant a augmenté de 40 % en dix ans ; en institution, de plus en plus de patients doivent participer de leur poche aux soins reçus [ii]. Des études montrent que ces dépassements – mal remboursés par les mutuelles [iii] – deviennent un réel obstacle à l’accès aux soins [iv]. Dans nombre de régions ou grandes villes, selon l’Expansion, la liberté de choix devient illusoire car tous les spécialistes pratiquent le dépassement. On attend toujours une réaction énergique des pouvoirs publics et instances ordinales… Quant à l’éventuelle création d’un « secteur optionnel », elle pourrait pour les optimistes limiter les passages au « secteur 2 » (à dépassement) et pour les pessimistes réduire encore le nombre de médecins en « secteur 1 » (tarifs Sécu).

L’activité libérale : abordant ce sujet – quelle impudence à vouloir balayer devant notre porte ! ‑ on rencontre souvent un silence gêné, des protestations scandalisées ; plus rarement une autocritique, mais alors très modérée : « il y a des abus, peut-être, quelquefois, sans doute, mais le dispositif en lui-même est bon car il fixe à l’hôpital des grands praticiens qui sinon fileraient en clinique… ». Si donc j’avoue ici que l’activité libérale me semble incompatible avec les principes du service public, quelle indignation vais-je soulever ! Mais alors pourquoi les établissements PSPH parviennent-ils à s’en passer ?

Ce serait en tout cas une politique de l’autruche d’estimer que du moment que nos hôpitaux sont payés, peu importe comment et par qui. Cette réflexion, cette controverse, nous devons y participer.



[i] 9,5 milliards d’euros de déficit annuel de la Sécu (10,5 selon la Cour des comptes) dont 4,5 pour la seule assurance maladie

[ii] pour une prothèse de hanche, en moyenne 225 € à l’hôpital et 454 € en clinique ; pour une cataracte, c’est 91 € ou 200 €

[iii] en moyenne statistique, les complémentaires ne couvrent qu’un tiers de ces dépassements ; et 7 % des Français, notamment les plus pauvres, n’ont pas de complémentaire…

[iv] 14 % de la population renonce de ce chef à se soigner, toujours selon l’Irdes